浙江省湖州市长兴县中医院医共体集团党委书记 胡国强
作为县域内两大医共体集团之一，浙江省湖州市长兴县中医院医共体集团以“中医治未病”理念为抓手，以“两慢病”管理为切入点，创新性探索和总结出“摸分长”医防融合网格化健康管理新模式，落实“家庭医生﹢驻村医生”的“标准配套”和“一个党支部支援一个村”的实施办法。目前，集团结合当下疫情防控工作，逐步完善家庭医生慢病分级闭环管理，不断推进基层医防融合工作。
2020年，长兴县被列入浙江省加强高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革先行地区。2022年，长兴县入选全国首批中医适宜技术防控儿童青少年近视试点县，是浙江省入选的2个县区之一。
应用“摸分长”工作法
集团由总院长兴县中医院及夹浦、虹星桥、洪桥、画溪、泗安、李家巷、吕山7家乡镇分院组成，服务人口达25.6万人。为使高血压、糖尿病“两慢病”管理进入覆盖预防、诊治、干预全流程的服务轨道，集团应用“摸分长”三字工作法，摸清群众“健康家底”，对“两慢病”患者实行分级、分色管理。
“摸”是进村入户，摸清健康家底；“分”是分类管理、分级诊疗、分析原因；“长”是建立长效机制，制订医防融合网格化健康管理相关制度和规范。
在集团各成员单位原有家庭医生的基础上，总院向成员单位配套“县级驻村医生”，并在村里召集健康志愿者，形成“1﹢1﹢1”的健康管理团队。
健康管理团队开展健康教育，引导村民树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念，提升自我健康管理意识。县级专家资源精准下沉，对基层医务人员和健康志愿者进行健康管理知识培训，实现县、乡（镇）、村（居）三级医疗机构的高度融合，打造一支带不走的健康管理队，筑牢村级健康“防护墙”。
除了向每个分院派出一名驻村医生，集团总院发挥《志愿者服务积分制管理办法（试行）》制度作用，调动党员志愿者开展基线调查，以党支部为单位，以“一个支部支援一个村”为模式，全方位建立家庭健康档案。这成为医防融合网格化健康管理的有力保障。
同时，为提升“两慢病”规范管理率，集团推行慢病联合门诊、全科—专科联合门诊、联合病房等医防融合诊疗方式，并开展家庭医生签约服务、农民健康体检、肿瘤筛查等工作。总院专科定人、定时下沉医生，在方便患者就诊的同时提升分院专科能力，将县级总院专家资源和基层群众就诊需求联通起来，提升医防融合服务工作的效率。
践行“治未病”理念
集团将“未病先防、既病早治、已病防变、病后防复”的中医治未病理念融入医防融合工作，推广中医适宜技术。简便验廉的中医药服务受到群众欢迎。
集团成立“杏林大学”，开设各类专题培训班，每年培训乡镇卫生院（社区卫生服务中心）学员400余人。其中，2014-2021年，由县卫生健康局牵头、集团总院组织承办的长兴县中医适宜技术推广培训班，已累计开展8期，为全县培育了中医药人才。
中医适宜技术推广中心以县中医院为牵头单位，通过基层医护人员培训和县级专家下乡指导两项举措，提升基层医护人员中医药服务能力。中心落实师带徒机制，常态化开展诊间带教、下乡带教等活动。2021年，中心开展各类中医药相关培训、带教、宣教等活动256场。目前，长兴县16家乡镇卫生院均能开展10类30项以上中医适宜技术，全部县域社区卫生服务中心都能开展4类6项以上中医适宜技术。
在强化基层中医药人才力量的同时，集团总院成立慢病防治中医工作小组，推出针对地方病及常见病的中医药协定方供基层参考，还将浙江省基层名中医工作室直接设到村级卫生服务站内，国家名老中医传承工作室传承人下沉分院坐诊。借助“县乡村一体化”公共卫生服务平台，集团建立与基本公共卫生服务体系有机结合的中医中药预防保健服务体系，通过该体系对群众进行合理的辨证施治、辨证施护。
“红黄绿”分级管理慢病
从公共卫生管理到个人精准医疗，集团通过医防融合网格化健康管理的方式，使对公共卫生服务和签约服务人群的分级、分类管理更加精准，推动了公共卫生服务与医疗服务高效协同。
群众患病概率与生活习惯息息相关，慢病管理的难点问题主要集中在患者不按时服药、用药不当、不积极转诊治疗等方面。作为医防融合网格化健康管理中的重要一环，分级、分色管理方式给慢病患者套上了“紧箍咒”。
根据医防融合网格化健康管理实践，集团出台了《常见慢病分级诊疗“红、黄、绿”三级管理标准》等10余项规章制度。健康管理团队针对不同病种和患者患病程度，按照红、黄、绿标准进行分类，精准管理。“红色”由集团总院各专科管理，“黄色”由各分院管理，“绿色”由社区医生管理。
分级分色管理使对患者的干预更有针对性，降低了相关疾病的发病率，防止小病变大病。据统计，2021年，集团高血压患者基层规范管理服务率达76.17%，管理人群血压控制率达73.22%；2型糖尿病患者基层规范管理服务率达80.18%，管理人群血糖控制率达61.83%。
（通讯员 潘建兰 本报记者 郑纯胜 整理）
