一、 基本医疗保险和重大疾病救助不予支付的范围

未经批准，在非定点医疗机构和非定点药店就医购药的；因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；出国出境期间的医疗费用；交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。

药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准中不列入的项目。

二、 基本医疗统筹基金和重大疾病救助金支付的比例

1、  公务员住院医疗补助法

档次 人员类别	起付线（1000元）以下部分个人自负比例	起付线（1000元）以上部分个人自负比例	起付线以上的住院医疗费个人自额封顶线（按上年度省平均工资）
在职	20%	10%	20%，特殊病种30%
退休	10%	5%	10%，特殊病种20%

2、  单位门诊医疗补助办法（社保办按年人均400元划拨单位，由单位包干使用，超支自行解决）

档次	当年个人账户用完后，门诊医疗费在500元以内（含500元）			当年个人账户用完后，门诊医疗费超过500元以上部分
人员类别	在职40岁以下	在职40岁以上	退休	在职40岁以下	在职41岁以上	退休
自负比例	25%	15%	10%	35%	25%	20%

三、 我县确定的特殊病种及其起付标准和支付办法

我县目前规定了9种。它们是：1、恶性肿瘤放化疗；2、白血病；3、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）；4、尿毒症透析治疗；6、组织器官移植后抗排斥治疗；6、慢性再生障碍性贫血；7、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）；8、精神病（抗精神用药）；9、肝硬化腹水。

经县医保机构审批同意的特殊病种参保人员，年度内设一次起付标准（含住院），起付标准为1600元，起付标准至全县上年度职工平均工资4倍的门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付：在职80%、退休85%；4倍以上部分，由重大疾病救助金支付在职85%、退休90%。

四、 基本医疗保险用药规定及用药量的规定

按照《暂行规定》和《基本医疗保险用药试行办法》，参保人员使用“甲类目录”药品所发生费用按基本医疗保险有关规定支付，使用“乙类目录”药品所发生的费用，个人需自付一定比例，具体如下：使用国产、合资的“乙类目录”药品，个人自付5%；使用进口“乙类目录”药品，个人自付10%。

定点医疗机构对参保人员就医用药应选择疗效好、价格合理的药品，并根据以下原则掌握用量：门诊急性病一般不超过3天；慢性病不超过7天；门诊特殊病种一般不超过30天。出院带药一般不超过10天。中药处方配方一般不超过7贴，慢性病、特殊病种不超过一个月。

五、 基本医疗保险医疗服务项目有关规定

《浙江省基本医疗保险医疗服务目录》中，“医疗服务项目部分”的乙类项目医用材料的个人自理比例暂按以下标准确定：

1、“医疗服务项目部分”的乙类项目，《医疗服务目录》中个人自理比例设定为30%—40%的项目，暂定暂定30%；20%—30%的项目，暂定20%；10%—20%及10%—15%的项目，暂定10%；5%—10%及小于10%的项目，暂定为5%。

2、“医用材料部分”中需先由个人自理部分费用的医用材料，以及《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的乙类放射性同位素药品，个人自理比例暂定为国产5%，中外合资产品为15%，进口产品为20%；医用材料的最高支付限额按《医疗服务目录》的规定执行（心脏起博器单项累计不超过3万元）。

3、中心监护病房、层流病房费用，包括床位费及ICU、CCU单元治疗的费用，自住入起14日内，按基本医疗保险规定支付；15—60日，先由个人自理10%后，按基本医疗保险规定支付；61日及以上，先由个人自理40%后，按基本医疗保险规定支付。普通床位费的支付按每天医保参保人员县级20元，市级25元，省级30元。

六、县内就医购药规定

参保人员患病时，凭医保证卡到定点医院、药店就医购药。在县内定点医院、药店所发生符合医保规定可报销的医药费由定点医院、药店与社保结帐。到定点药店购非处方药时，限一个月3次，一次不得超过30元；配处方药时，凭定点医疗机构的外配处方购药。

七、转外地医院就医规定

参保人员应病情需要转外地治疗的，应由县定点医疗机构主治医师以上职称的医生提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到医保机构办理转院审批手续（急诊先转院，须10天补办手续）。参保人员每次转外地就医只可选择一家定点医院。异地安置退休人员及长驻外地人员，须事先由本人就近选择2家医院，并填写《参保人员外地医疗机构就医审批表》。经批准转外就医的符合规定的医疗费可列入统筹基金支付。外地就医发生的医疗费，在出院15天内由单位或本人持医保证、IC卡、转院审批表（或异地安置审批表）、医疗费发票、费用清单、出院记录到社保办窗口办理结报手续。

八、我县医疗保险病人转外地定点医疗机构：

湖州：市一院、市中心医院、市三院、市中医院、市妇保院、九八医院、肛肠医院。

杭州：浙一医院、浙二医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、杭州市第六医院、浙江邵逸夫医院、浙益眼科诊疗中心、省立同德医院、浙江医院、杭州117医院、红十字医院、杭州艾克中医肿瘤门诊部、浙江大学医学院附属儿童医院

上海：中山医院、华山医院、长海医院、东方肝胆医院、五官科医院、胸科医院、肿瘤医院、瑞金医院、长征医院、伽玛医院、仁济医院、上海交通大学附属儿童医院

 

 

 

 

 

长兴县城镇居民（学生）基本医疗保险宣传资料

 

一、             参保范围及对象

凡我县非农籍居民中，未参加城镇职工基本医疗保险的所有城镇居民。

本县范围内所有全日制在校学生(农民子弟学校在校学生自愿参保)

二、             参保方式

参保方式以户籍为准统一到所属乡镇、街道（社区）办理参保登记手续；全日制在校学生以学校为单位统一办理参保登记手续。城镇居民办理参保缴费手续时，需携带本人身份证和户口薄复印件，1寸证件照三张；低保对象和残疾程度在二级及以上的残疾人在办理参保手续时，需另附低保证或残疾证原件并提供复印件。

三、             缴费标准：

成年人（18周岁及以上）每年320元（其中个人150元，县财政150元，省财政20元）。未成年人和18周岁以上的全日制在校学生每年160元，（其中个人70元，县财政70元，省财政20元）。

凡持有效期内的《长兴县城镇最低生活保障金领取证》的城镇居民，其个人缴纳部分由县财政予以全额补助，持《中华人民共和国残疾人证》（残疾程度二级以上）的城镇居民（含低保户）个人缴纳部分由县残疾人保障金全额补助。

四、             缴费时间：

我县城镇居民基本医疗保险自2008年1月1日起实施。城镇居民基本医疗保险费实行一次性年缴制度，每年的11月1日——12月31日为征缴期，逾期未缴纳的，从次年的1月1日起暂停享受医疗保险待遇，参保居民中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。在校学生医保从2008年9月1日开始实施，每年的9月1日——9月30日为征缴期，9月1日至次年8月31日为待遇享受期。

五、             个人帐户：

建立城镇居民个人医疗帐户，个人帐户按每年每人划入60元用于门诊治疗，包干使用。未成年人和18周岁以上的全日制在校学生不建个人帐户，个人帐户的计算按年度为每年的1月1日至12月31日，划帐日期为每年的元月份。

六、             城镇居民医疗保险基金使用范围：

──参保居民在住院期间发生的医疗费用中应由基金承担的部分。

──经核定符合特殊病种门诊的报销费用。

──全日制在校学生发生人的住院费用及意外伤害发生的门诊及住院医疗费和伤亡补助费。

七、             医疗保险待遇：

居民基本医疗保险对普通门诊不予报销，但学生医保对无责任方的意外伤害门诊给予50%的结报。住院结报：起付标准为1000元，若一个缴费年度内多次住院治疗并达到起付标准的，第二次起付标准减半，同一病种在7天(含7天)内再次住院的，不再另设起付线，特殊病种门诊（含住院）结算年度内设一次性起付线1600元，起付线以下部分由参保者自负。

起付线以上符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，由基金分段按比例支付，比例为：

给付标准 类别	成年及老年参保居民		未成年人和18周岁以上的全日制在校学生
	基金	个人	基金	个人
1000元至1万元（含）	50%	50%	60%	40%
1万元至2万元（含）	60%	40%	70%	30%
2万元以上	70%	30%	80%	20%

基金使用实行起付加封顶的办法，成年参保居民一个年度内住院费用（含特殊门诊费）累计最高支付5万元。未成年人和18周岁以上的全日制在校学生年度累计最高支付10万元。

本县全日制在学生在参保期内因疾病或者遭受意外伤害死亡的，由基金一次性补助每人2万元。在校园内发生意外伤害就诊结报后自负金额在50元以上的，由学生或学生家长提出申请，并提供相关资料；所在学校调查后提供证明；经县教育局相关科室核定提出初步补助意见；县劳动和社会保障部门根据申请情况定期商量，给予50元——5000元之间不等的补助。

八、                         我县确定的特殊病种：

我县目前规定了9种。它们是：1、恶性肿瘤放化疗；2、白血病；3、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）；4、尿毒症透析治疗；6、组织器官移植后抗排斥治疗；6、慢性再生障碍性贫血；7、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）；8、精神病（抗精神用药）；9、肝硬化腹水。

九、             转外地医院就医规定：

参保人员应病情需要转外地治疗的，应由县定点医疗机构主治医师以上职称的医生提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到医保机构办理转院审批手续（急诊先转院，须10天补办手续）。参保人员每次转外地就医只可选择一家定点医院。异地安置退休人员及长驻外地人员，须事先由本人就近选择2家医院，并填写《参保人员外地医疗机构就医审批表》。经批准转外就医的符合规定的医疗费可列入统筹基金支付。外地就医发生的医疗费，在出院15天内由单位或本人持医保证、IC卡、转院审批表（或异地安置审批表）、医疗费发票、费用清单、出院记录到社保办窗口办理结报手续。

十、参保人员因下列情况发生的医疗费用不列入居民医疗保险的支付范围：

──未经批准，在非定点医疗机构和零售药店就医购药的；

──因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

──出国、出境期间的医疗费用；

──交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其它赔付责任应予支付的。

──参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。

──因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由县人民政府协调解决。

十一、我县医疗保险病人转外地定点医疗机构：

湖州：市一院、市中心医院、市三院、市中医院、市妇保院、九八医院、肛肠医院。

杭州：浙一医院、浙二医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、杭州市第六医院、浙江邵逸夫医院、浙益眼科诊疗中心、省立同德医院、浙江医院、杭州117医院、红十字医院、杭州艾克中医肿瘤门诊部、浙江大学医学院附属儿童医院

上海：中山医院、华山医院、长海医院、东方肝胆医院、五官科医院、胸科医院、肿瘤医院、瑞金医院、长征医院、伽玛医院、仁济医院、上海交通大学附属儿童医院

 

 

长兴县个体劳动者及退休人员基本医疗保险政策宣传资料

 

一、             个人帐户支付范围和建立的办法

个人帐户主要支付符合基本医疗保险的门诊医疗费和住院医疗费中由个人负担的部分。个人帐户的余额可以结转使用和依法继承，个人帐户由医疗保险经办机构划入和个人缴纳两部分组成。个人帐户包干使用。

退休人员个人帐户以上年度县平均工资为基数，按4%的比例建立2008年度（2008年5月1日——2009年4月30日以下简称2008年度）每月72元。

二、             缴费标准

1、  个体劳动者参保人员自愿选择医疗保险缴费档次每月缴纳。第一种按上年度县平均工资的4。5%缴费，每月74。30元，不建个人帐户；第二种按上年度县平均工资的7。5%缴费，每月128。30元，建立个人帐户，个人帐户额为每月54元。

2、  退休人员缴纳有关医疗保障金是指：①医保缴费年限（含视作缴费年限）男不满30年，女不满25年的按现行标准补足。②退休人员至退休之月，实际医保缴费年限不满5年（含大病统筹年限），按现行医保缴费标准补足至5年。③按上年度省平均工资 的0。5%（2008年度10元/月）一次性缴纳重大疾病救助金至75周岁，70周岁以上不满5年的按5年计算缴纳。

三、             参保办法

1、  个体劳动者。由本人提供一寸彩照4张，身份证复印件、养老保险手册、失业职工的提供原职工大病医疗保险证，填写职工信息表，并由本人自愿选择医保缴费档次，由社保办办理医保缴费证、医保证历本、IC卡并办理缴费登记手续，失业人员领到医保缴费证后，按医保缴费标准到县信用社各网点办理缴费手续。

2、  退休未参加医保的退休人员：由本人持退休证、职工大病保险证、一寸彩照三张，身份证复印件到县社保办窗口填写《医疗保险职工信息登记表》，由社保办出具联系单到信用联社各网点一次性缴纳有关退休人员医疗保障金，社保办为其办理退休职工医疗证历本、IC卡。

3、  参加医保但未办理退休医保手续的退休人员：退休人员由本人提供医保证、卡、身份证复印件到社保办窗口办理退休人员医保手续，由社保办出具联系单到信用联社各网点一次性缴纳有关退休人员医疗保障金。

四、             新参保待遇和中断补缴

新参保人员必须连续足额缴费满6个月，方可享受医疗保险待遇；原参加企业大病保险未退休人员并连续足额缴费的直接转入基本医疗保险，享受医疗保险待遇；参保人员必须连续按时足额缴纳基本医疗保险费，未按规定缴纳的以未缴纳月份的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，3个月不交费按中断参加基本医疗保险处理，不再享受基本医疗保险待遇。暂停期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

五、             我县企业基本医疗统筹基金起付标准和最高支付限额。

我县医疗保险定点医疗机构住院医疗费起付标准为1000元，当年多次住院达到起付标准的，从第二次住院起，起付标准减半。最高支付限额为全县上年度职工平均工资的4倍，超过4倍以上的医疗费用由重大疾病医疗救助金支付。

六、             基本医疗统筹基金和重大疾病救助金支付的比例

起付线以上	起付标准至4倍		4倍以上
人员类别	在职	退休	在职	退休
支付比例	80%	85%	85%	90%

七、             我县确定的特殊病种及其起付标准和支付办法

我县目前规定了9种。它们是：1、恶性肿瘤放化疗；2、白血病；3、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）；4、尿毒症透析治疗；6、组织器官移植后抗排斥治疗；6、慢性再生障碍性贫血；7、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）；8、精神病（抗精神用药）；9、肝硬化腹水。

经县医保机构审批同意的特殊病种参保人员，年度内设一次起付标准（含住院），起付标准为1600元，起付标准至全县上年度职工平均工资4倍的门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付：退休85%；4倍以上部分，由重大疾病救助金支付退休90%。

八、             基本医疗保险用药规定及用药量的规定

按照《暂行规定》和《基本医疗保险用药试行办法》，参保人员使用“甲类目录”药品所发生费用按基本医疗保险有关规定支付，使用“乙类目录”药品所发生的费用，个人需自付一定比例，具体如下：使用国产、合资的“乙类目录”药品，个人自付5%；使用进口产品“乙类目录”药品，个人自付10%。

定点医疗机构对参保人员就医用药应根据以下原则掌握用量：门诊急性病一般不超过3天；慢性病不超过7天；门诊特殊病种一般不超过30天。出院带药一般不超过10天。中药处方配方一般不超过7贴，慢性病、特殊病种不超过一个月。

九、基本医疗保险医疗服务项目有关规定

《浙江省基本医疗保险医疗服务目录》中，“医疗服务项目部分”的乙类项目、医用材料的个人自理比例暂按以下标准确定：

1、“医疗服务项目部分”的乙类项目，《医疗服务目录》中个人自理比例设定为30%—40%的项目，暂定30%；20%—30%的项目，暂定20%；10%—20%及10%—15%的项目，暂定10%；5%—10%及小于10%的项目，暂定为5%。

2、“医用材料部分”中需先由个人自理部分费用的医用材料，以及《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的乙类放射性同位素药品，个人自理比例暂定为国产5%，中外合资产品为15%，进口产品为20%；医用材料的最高支付限额按《医疗服务目录》的规定执行（心脏起博器单项累计不超过3万元）。

3、中心监护病房、层流病房费用，包括床位费及ICU、CCU单元治疗的费用，自住入起14日内，按基本医疗保险规定支付；15—60日，先由个人自理10%后，按基本医疗保险规定支付；61日及以上，先由个人自理40%后，按基本医疗保险规定支付。普通床位费的支付按每天医保参保人员县级20元，市级25元，省级30元。

十、我县医疗保险病人转外地定点医疗机构：

湖州：市一院、市中心医院、市三院、市中医院、市妇保院、九八医院、肛肠医院。

杭州：浙一医院、浙二医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、杭州市第六医院、浙江邵逸夫医院、浙益眼科诊疗中心、省立同德医院、浙江医院、杭州117医院、红十字医院、杭州艾克中医肿瘤门诊部、浙江大学医学院附属儿童医院

上海：中山医院、华山医院、长海医院、东方肝胆医院、五官科医院、胸科医院、肿瘤医院、瑞金医院、长征医院、伽玛医院、仁济医院、上海交通大学附属儿童医院

 

 

湖州市医保知识

 

1、医保药品剂量：

（1）门诊普通常见病（急性病）一般不超过7天；慢性病一般不超过7天；恶性肿瘤放化疗、结核病、肝炎、糖尿病、精神分裂症、高血压、冠心病、白血病、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、前列腺增生、帕金森氏综合征、老年痴呆症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等不超过30天。

（2）住院患者出院需带治疗药品，除了重症瘫痪及恶性肿瘤放化疗、结核病、肝炎、糖尿病、精神分裂症、高血压、冠心病、白血病、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、前列腺增生、帕金森氏综合征、老年痴呆症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等可带药30天外，一般不超过10天。

（3）每次就诊中药处方配药量急性病不超过3帖，慢性病不超过7帖，特殊病种不超过一个月。

2、特殊病种为：恶性肿瘤放化疗、白血病、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、重症精神病、重症瘫痪。

3、住院起付标准为二级医院800元，若当年多次住院达到起付标准的，第二次起起付标准减半。特殊病种在医保年度内（如2008年7月1日至2009年6月30日为2008年度）设一次起付标准为1000元。

4、医保门诊、住院报销比率

（1）湖州公务员医保：

A、门诊医疗补助办法

档次	当年个人帐户用完后
人员类别	在职40岁以下	在职41岁及以上	退休
自负比例	25%	15%	10%

B、公务员住院医疗补助法

档次 人员类别	个人帐户需先刷完，起付线（800元） 以下部分个人自负比例	起付线（800元） 以上部分个人自负比例
在职	20%	10%
退休	10%	5%

注：在职：起付线以上的住院医疗费个人自负额超过上年度市区职工平均工资20%以上的部分，由医疗补助。

退休：起付线以上的住院医疗费个人自负额超过上年度市区职工平均工资10%以上的部分，由医疗补助。

（2）、湖州企业住院报销比例

起付线以上	起付标准至2倍		起付标准2倍至5倍		5倍以上
人员类别	在职	退休	在职	退休	在职	退休
比例	70%	75%	75%	80%	85%	90%

5、公务员及企业基本医疗保险床位费支付范围县（市）级医院20元/天。

6、中心监护病房费用，包括床位费及ICU单元治疗的费用，自住入起14日内，按基本医疗保险规定支付；15日---60日，先由个人自理15%后，按基本医疗保险规定支付；61日及以上，先由个人自理40%后，按基本医疗保险规定支付。

7、“医疗服务项目部分”的乙类项目，《医疗服务目录》中个人自理比例设定为30%—40%的项目，确定为30%；20—30%的项目，确定为20%；10—20%及10—15%的项目，确定为10%；5—10%及小于10%的项目，确定为5%。

8、“医用材料部分”中需先由个人自理部分费用的医用材料，以及《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的乙类放射性同位素药品，个人自理比例为国产产品5%，中外合资产品为15%，进口产品为20%；医用材料的最高支付限额按《医疗服务目录》的规定执行（心脏起博器由单项累计不超过2万元相应调整到不超过3万元）。

9、病人转上级定点医院：

湖州：市一院、市中心医院、市三院、市中医院、市妇保院、九八医院、湖州市肛肠医院。

杭州市：浙一医院、浙二医院、省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、邵逸夫医院、省立同德医院、浙江医院、杭州117医院、省皮肤病医院。

上海市：中山医院、华山医院、长海医院、东方肝胆医院、五官科医院、胸科医院、肿瘤医院、瑞金医院、长征医院、伽玛医院。