序号

项目名称

单位

金额（元）

医保类别

一、牙齿种植

1

种植体系统TS3S（奥齿泰）

牙位

585元

丙类

2

基台系统愈合基台TSHA（奥齿泰）

颗

27元

丙类

3

全瓷烤瓷冠I I-51型（佳杰）

颗

640元

丙类

4

全瓷烤瓷冠III I-51型（佳杰）

颗

420元

丙类

5

转移帽 GSPI/GSTI 奥齿泰

个

31元

丙类

6

可吸收生物膜 25×25mm

盒

1715元

丙类

7

可吸收生物膜 13×25mm

盒

1421元

丙类

8

骨填充材料松质骨小颗粒（直径0.5）

盒

931元

丙类

9

骨填充材料松质骨小颗粒（直径0.25）

盒

744元

丙类

10

二氧化锆桩核

牙

800元

丙类

11

止血愈创纱10×10mm

片

38元

丙类

12

复合材料盖髓剂

牙

20元

丙类

13

基台系统（修复基台单牙） GSTA/GSAA 奥齿泰

颗

106元

丙类

14

种植体植入费（单颗）

牙位

1239元

丙类

15

口腔内植骨费（简单）

牙位

437元

丙类

16

口腔内植骨费（复杂）

牙位

1822元

丙类

17

口腔内植骨费（一般）

牙位

1166元

丙类

18

口腔内植骨费（复杂）上颌窦囊肿

牙位

365元

丙类

19

种植牙冠修复植入费（单颗 即刻）

牙位

375元

丙类

20

牙龈成形术     （甲类）

牙位

62元

丙类

21

微创辅助拔牙

牙位

450元

丙类

22

种植体植入费（全牙弓）

例

6407元

丙类

23

种植体周软组织移植费

生物膜

729元

丙类

24

种植体取出费

牙位

852元

丙类

25

种植冠修理费

牙位

800元

丙类

26

种植牙冠修复置入费（单颗）

牙位

1350元

丙类

27

种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）

牙位

1400元

丙类

28

种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）

件

9775元

丙类

29

种植可摘修复置入费

件

8000元

丙类